"Εξέταση Λεμφαδένων"
1ο μέρος
Η εξέταση των λεμφαδένων,
για παθολογικά ευρήματα
είναι ένα ουσιώδες κομμάτι
της κλινικής εξέτασης.
Έχουμε εκατοντάδες λεμφαδένες
σε όλο μας το σώμα.
Τους περισσότερους από αυτούς
δεν μπορούμε να τους ψηλαφήσουμε,
επειδή είναι μικροί ή εν τω βάθει
δεν μπορούμε να τους εντοπίσουμε.
Προς έκπληξή μας,
εάν κάνουμε μια ριζική εκτομή
στο λαιμό ή τη μασχαλιαία χώρα
ή την πύελο,
μπορεί να βρούμε 10, 15 ή και 20
λεμφαδένες
κατά τη διάρκεια της επέμβασης,
που ποτέ δεν είχαν εκτιμηθεί.
Οι λεμφαδένες είναι σχεδόν πάντα
παθολογικοί,
με την έννοια ότι προέκυψαν
εξαιτίας κάποιας προηγηθείσας διεργασίας,
συνήθως κάποιας λοίμωξης,
σε πρότερο χρόνο.
Στη συνέχεια διατηρούν το μικρό τους
μέγεθος δια βίου.
Κατά την κλινική εξέταση των
λεμφαδένων,
για να προσδιορίσουμε σοβαρά
προβλήματα,
υπάρχει ένας αριθμός χαρακτηριστικών
που είναι σημαντικά.
Η πιο σημαντική παράμετρος φυσικά
είναι το μέγεθός τους.
Σε γενικές γραμμές πιστεύουμε ότι
οι λεμφαδένες είναι
φυσιολογικοί ή άνευ κάποιας
κλινικής σημασίας,
όταν είναι μικρότεροι από 2 εκατοστά.
Τουλάχιστον αυτό το ακτινολογικό κριτήριο
αξιολογείται για τους λεμφαδένες της κοιλιάς.
Σε γενικές γραμμές, αυτό ισχύειι
και για άλλα σημεία του σώματος.
Υπάρχουν ορισμένες περιοχές, όπως πχ
οι μασχαλιαίες κοιλότητες,
όπου λεμφαδένες 3 ή και περισσότερων εκατοστών
μπορεί να είναι άνευ κλινικής σημασίας.
Ενίοτε, σε αξονικές τομογραφίες,
διαπιστώνουμε ότι οι συγκεκριμένοι
λεμφαδένες περιέχουν
λίπος στο κέντρο τους
και έχουν σχήμα C (όπως το γράμμα).
Το μέγεθός τους όμως στη μασχάλη,
μπορεί να είναι μεγαλύτερο από
άλλες περιπτώσεις.
Σε άλλες θέσεις από την άλλη μεριά,
ακόμη και ένας λεμφαδένας 1 εκατοστού,
μπορεί να είναι κλινικά σημαντικός,
όπως πχ στον υπερκλείδιο βόθρο.
Στην περιοχή αυτή, οι λεμφαδένες συνήθως
δεν είναι απότοκοι προηγούμενης λοίμωξης
και συνήθως αποτελούν ενδείξεις
σοβαρότερης νόσου.
Εκτός από το μέγεθος,
η επόμενη παράμετρος που θα
πρέπει να αξιολογηθεί,
είναι η υφή τους κατά την ψηλάφηση.
Είναι μαλακοί;
Σκληροί;
Έχουν μήπως ενδιάμεση υφή,
είναι ελαστικοί όπως τους αποκαλούμε;
Κάθε ένα από τα προηγούμενα ευρήματα
υποδηλώνει και κάτι διαφορετικό.
Οι φυσιολογικοί ή οι άνευ κλινικής σημασίας
λεμφαδένες συνήθως είναι μαλακοί.
Οι σκληροί λεμφαδένες προκαλούν
μεγαλύτερη ανησυχία.
Εάν είναι εξαιρετικά σκληροί,
τότε πιο συχνά σκεφτόμαστε
για κακοήθειες.
Περιστασιακά,
μια παλαιότερη λοίμωξη, ειδικά
οι κοκκιωματώδεις λοιμώξεις,
μπορεί να "εγκαταλείψουν"
σκληρούς λεμφαδένες.
Οι ενδιάμεσης υφής ή ελαστικοί
όπως τους αποκαλούμε συνήθως,
είναι συχνά εύρημα σχετιζόμενο με
 λέμφωμα,
πρωτοπαθούς όγκου δηλαδή, του
λεμφικού συστήματος.
Το άλλο σημαντικό κλινικό
χαρακτηριστικό,
είναι εάν είναι ή όχι ευαίσθητοι.
Οι ευαίσθητοι λεμφαδένες, είναι σχεδόν πάντα,
εύρημα σχετιζόμενο με λοίμωξη.
Οι λεμφαδένες από την άλλη,
που οφείλονται σε κακοήθειες,
συνήθως δεν παρουσιάζουν ευαισθησία.
Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις
που μεγαλώνουν ραγδαία.
Κάτι τέτοιο όμως δεν είναι σύνηθες.
Η επόμενη σημαντική παράμετρος που θα
πρέπει να λάβουμε υπόψιν
είναι η ηλικία του ασθενούς.
Νεαροί και παιδιά,
ηλικιών 2-12 ετών,
παρουσιάζουν πολύ συχνά λεμφαδένες,
ειδικά στο λαιμό.
Οπίσθιοι τραχηλικοί,
μέσης γραμμής,
περιστασιακά και σε άλλες
περιφερικές θέσεις,
είναι αποτέλεσμα συχνών ιογενών ή
και βακτηριακών λοιμώξεων
στο φάρυγγα και τη ρίνα.
Αυτό είναι φυσιολογικό κομμάτι,
της ωρίμανσης του ασθενούς και του
ανοσοποιητικού συστήματος.
Καθώς μεγαλώνουμε,
μπορεί να μη θεωρούμε αποδεκτούς
ψηλαφητούς λεμφαδένες,
που είναι άνευ κλινικής σημασίας
στα παιδιά.
Η κλινική εξέταση που θα σας
δείξω στη συνέχεια,
είναι ένα μέρος
όλων όσων πρέπει να
σκεφτόμαστε.
Με χαρά θα προχωρήσουμε.
Πρώτα από όλα,
πάντα ξεκινώ την εξέταση
με τον ασθενή καθιστό.
Αυτός είναι ο καλύτερος τρόπος για
να ψηλαφήσουμε λεμφαδένες
στο άνω τμήμα του κορμού.
Συνήθως εξετάζουμε τον ασθενή συμμετρικά,
και από τις δύο πλευρές,
γιατί οι λεμφαδένες συνήθως δεν είναι συμμετρικοί
όταν διογκώνονται,
ειδικά οι παθολογικοί λεμφαδένες.
Συνήθως χρησιμοποιούμε
και τα δύο χέρια.
Ξεκινάμε από την οπίσθια ινιακή χώρα.
Ενίοτε,
θα ψηλαφήσετε λεμφαδένες.
Ο συγκεκριμένος ασθενής έχει ένα σκληρό
όγκο στο πίσω μέρος της κεφαλής του.
Δεν πρόκειται για λεμφαδένα, και θα
πρέπει να μπορείτε να το διακρίνετε.
Στο σημείο αυτό παρουσιάζει
μια περίπου 2 εκατοστών
σκληρή, οστέινη προεξοχή.
Δεν πρόκειται για λεμφαδένα
και δεν εμπνέει ανησυχία.
Καθώς κατεβαίνουμε,
ψηλαφάτε με τα δάκτυλά σας,
μέχρι να φθάσετε στην οπίσθια ωτιαία χώρα.
Μπορεί να ψηλαφηθούν λεμφαδένες στην περιοχή
και συχνά είναι παθολογικοί,
ακόμη και αν είναι μικροί στην περιοχή αυτή.
Χρησιμοποιήστε τα δάκτυλά σας
ψηλαφώντας προς τα κάτω,
στην περιοχή του λαιμού.
Προωτιαίοι λεμφαδένες                                               Οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες                        Υπογνάθιοι λεμφαδένες
Τραχηλικοί λεμφαδένες                                               Υπερκλείδιοι λεμφαδένες
Ένα ακόμη σημείο που είναι σημαντικό
είναι οι προωτιαίοι λεμφαδένες.
Ψηλαφάτε με τα δάκτυλά σας,
χωρίς να ασκείτε δύναμη,
συμμετρικά.
Συνήθως δε μπορείτε να ψηλαφήσετε τους
λεμφαδένες αυτούς.
Ακόμη και μικροί λεμφαδένες
θα είχαν κλινική σημασία.
Ίσως κάποια λοίμωξη,
ή κάτι περισσότερο γενικευμένο.
Καθώς κατεβαίνετε στη γωνία της γνάθου,
η παρωτίδα μπορεί να
ψηλαφηθεί στην περιοχή αυτή.
Στον ασθενή αυτόν δε μπορούμε
να ψηλαφήσουμε την παρωτίδα
αλλά διαφορετικά τα ευρήματα θα ήταν συμμετρικά
και θα βρίσκονταν στην περιοχή της γωνίας.
Δεν πρόκειται πάντως
για λεμφαδένες.
Συνεχίζουμε την εξέταση κατά μήκος
του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.
Ψηλαφούμε για σφαγιτιδικούς λεμφαδένες.
Ψηλαφούμε με κατεύθυνση άνω - κάτω.
Δεν ασκούμε μεγάλη πίεση.
Και συνεχίζουμε προς τα κάτω,
έως και την κλείδα.
Εδώ θα βρίσκαμε τους σφαγιτιδικούς και
κάποιους τραχηλικούς λεμφαδένες.
Είναι πολύ σημαντικό να διακρίνουμε
τους υπογλώσσιους σιελογόνους αδένες.
Που είναι συμμετρικοί ή μπορεί και
να έχουν μικρή διαφορά.
Ο συγκεκριμένος ασθενής,
έχει έναν σιελογόνο λεμφαδένα
στο σημείο αυτό.
Είναι περίπου 1.5 εκατοστά σε μέγεθος,
ενώ έχει έναν μικρότερο από την άλλη πλευρά.
Αλλά είναι συμμετρικοί, δεν εμπνέουν ανησυχία
και δεν πρόκειται για λεμφαδένες
κατά τη γνώμη μου.
Θα πρέπει επίσης να γνωρίζετε ότι
η καρωτίδα βρίσκεται στο σημείο αυτό.
Πολύ συχνά,
θα αισθανθείτε την καρωτίδα ή
τον καρωτιδικό βολβό,
και να μη τα ερμηνεύσετε ως
διογκωμένους λεμφαδένες.
Οι λεμφαδένες δεν σφύζουν.
Συνεπώς αν αισθανθείτε σφυγμικό κύμα,
τότε προφανώς πρόκειται για την καρωτίδα.
Βρίσκονται στη θέση αυτή.
Ο ασθενής μας έχει ένα πολύ μικρό λεμφαδένα
στη δεξιά οπίσθια τραχηλική χώρα.
Είναι ακριβώς εδώ, είναι περίπου 3mm
και επίπεδος.
Οι λεμφαδένες που είναι φυσιολογικοί
 συνήθως είναι επίπεδοι και οβάλ σχήματος.
Οι λεμφαδένες που είναι περισσότερο
παθολογικοί, είναι σφαιρικοί.
Μπορείτε να το αντιληφθείτε
με την ψηλάφηση.
Συνεχίζετε την ψηλάφηση προς τα κάτω,
στην πιο σημαντική περιοχή,
τον υπερκλείδιο βόθρο.
Ορισμένες φορές είναι καλύτερο να
σκύψετε προς τα εμπρός το λαιμό
για να χαλαρώσει η περιοχή.
Πιέζετε με τα δάκτυλά σας προς τα κάτω,
πάνω από την κλείδα.
Προσπαθήστε να ψηλαφήσετε με τα δάκτυλά
σας πιθανούς λεμφαδένες.
Οι λεμφαδένες αυτοί
είναι πολύ σημαντικοί
γιατί συνήθως δεν ανευρίσκονται φυσιολογικά
μετά από λοιμώξεις.
Εάν είναι διογκωμένοι συνήθως υποδηλώνουν,
κάποια διεργασία στους
εν τω βάθει ιστούς.
Ο πιο σημαντικός λεμφαδένας βρίσκεται
στην αριστερή πλευρά.
Όπως έχετε πιθανώς διαβάσει
και θυμάστε,
ο αριστερός υπερκλείδιος λεμφαδένας
αποκαλείται
φρουρός λεμφαδένας ή λεμφαδένας του Virchow
γιατί αποτελούσε μια ένδειξη,
ότι υπάρχει σοβαρό πρόβλημα
στην κοιλιακή χώρα.
Και γιατί διαπιστώνεται στον αριστερό
υπερκλείδιο βόθρο;
Η ανεύρεσή του θα υποδήλωνε
κοιλιακή νόσο/ παθολογία;
Όπως γνωρίζετε,
η λέμφος της κοιλιακής χώρας
παροχετεύεται
προς τη χυλοφόρο δεξαμενή και στη συνέχεια
στο θωρακικό πόρο,
και καταλήγει στην αριστερή σφαγίτιδα φλέβα.
Εάν υπάρχει κάποια κακοήθεια,
στην περιοχή της κοιλιάς,
και επεκταθεί προς κάποιο
λεμφαδένα,
πολύ συχνά το πρώτο σημείο της
νόσου αυτής,
είναι ο διογκωμένος και σκληρός
αριστερός υπερκλείδιος
λεμφαδένας.
Δεν θα πρέπει φυσιολογικά να ψηλαφάτε
λεμφαδένα στην περιοχή αυτή.
Αυτό δε σημαίνει ότι πάντα είναι κακοήθης,
αλλά θα πρέπει να αυξήσει
την υποψία σας.
Στη δεξιά πλευρά,
περιστασιακά,
ο θωρακικός πόρος μπορεί να διχαστεί,
και να στείλει
λέμφο και κύτταρα στη δεξιά πλευρά,
αλλά η ενδοθωρακική λέμφος
παροχετεύεται στο δεξιό υπερκλείδιο βόθρο.
Συνεπώς και το σημείο αυτό είναι σημαντικό
για την κλινική εξέταση.
Συνεχίζετε την ψηλάφηση για να βεβαιωθείτε
ότι οι δομές είναι συμμετρικές.
Να μπορείτε να διακρίνετε τους μυς
από τις καρωτίδες
Το υοειδές οστό βρίσκεται εδώ,
είναι σκληρό και θα πρέπει να διακρίνεται
από λεμφαδένες.
Εάν πιέσετε από τη μια μεριά,
μετακινείται προς την άλλη.
Πολλοί νέοι γιατροί ή φοιτητές θα νομίσουν
λανθασμένα ότι πρόκειται για λεμφαδένα.
Το υοειδές είναι ψηλότερα,
είναι οστέινο και μετακινείται.
