Dr. Jason Fung
【胰島素阻抗新觀點】
【酮好字幕組】
翻譯：愛麗兒、WYC、撒景賢
Leo Tseng、Julie Chang、Wei Hsieh
【酮好字幕組】
時軸：Leo Tseng、梁山東    校對：Claire
(如何自然而然的逆轉第二型糖尿病)
我想只要不吃屁股（麵包）就沒關係吧...
(阿金飲食)
今天我們要討論的是胰島素阻抗
因為那是第二型糖尿病的核心
這是我的講者聲明
我沒有收取任何商業利益
第二型糖尿病是很重要的疾病
因為它造成的或相關的疾病
都是我們今日相當關注的
比如心血管疾病
癌症和阿茲海默症等等
但我們真的應該要用新的方式
來看待胰島素阻抗
因為我們以前所學到的、理解的理論
和事實並不符合
基本上第二型糖尿病包含兩個階段
所以如果你看血糖隨時間的演變過程
從確診第二型糖尿病之前開始觀察
的確是有兩個階段
首先是一個漫長的階段
血糖以非常非常緩慢的速度上升
這同時也是胰島素阻抗增加的階段
但身體的胰島素分泌量
尚足以應付這樣的阻抗
所以此時血糖還算正常
因為胰島素增加分泌來補償
所以這症狀叫
代償性高胰島素血症
到了某個時間點
胰臟無法分泌足夠的胰島素
可能是胰島素阻抗過高
或是胰島素分泌量降低
當胰島素提供的調控不足
血糖上升  糖尿病就確診了
但這都是後面階段的事情了
上一張投影片中顯示的就是
在第二型糖尿病確診前的14年之間
胰島素阻抗就是逐年增加
所以你可以看到這張圖表顯示
瘦的人和胖的人
在發展成糖尿病前期與糖尿病的過程中
胰島素阻抗也隨之增加
這張圖表顯示β細胞的狀況
β細胞在胰臟中分泌胰島素
也就是圖中黑色圓點
你可以看到從正常到肥胖
再到前糖尿病、最後是糖尿病的整個演變過程
胰島素分泌量剛開始是增加的
到中間的時候   黑色圓點持續上升
但到了某個時間點它下降了
白色圓點是血糖濃度
當胰島素分泌量減少時
血糖上升  這時就確診為第二型糖尿病
兩個關鍵問題  胰島素產生阻抗
以及β細胞無法正常運作
因為這個原因  人們告訴你
你的β細胞累壞了
這也就是為什麼
第二型糖尿病是長期慢性疾病
終究你只能吃藥  施打胰島素
然後施打的胰島素劑量越來越高
這是我們告訴人們
如何看待第二型糖尿病的方式
很不幸地  這些並不完全是事實
所以重點是
要了解胰島素阻抗到底怎麼回事
如何形成以及如何變化
在了解胰島素阻抗前
要先知道胰島素的功能是什麼
當你攝取食物時  胰島素分泌量增加
胰島素通知身體食物進來了
你該儲存些東西
所以你將糖分儲存在肝臟   就是肝醣
你同時也儲存了脂肪
所以如果你吃太多碳水化合物
身體會透過脂質新生  將它們轉化為脂肪
當你不吃東西  簡單來說就是斷食
進食的相反
不攝取食物的時候  胰島素分泌下降
胰島素下降的同時
也通知身體從肝臟拿出些糖和脂肪
所以只要維持進食與斷食的平衡
身體的系統平衡就不會讓你變胖
因為你進食身體就儲存糖
你不吃  斷食  身體就燃燒糖
基本上就是這樣
所以胰島素有幾個功能
它讓葡萄糖進入細胞
同時它也促進製造新的脂肪
也就是肝臟中的脂質新生
所以胰島素有兩個主要功能
不單單只有一種而已
這是一般我們對胰島素阻抗的認知
鎖和鑰匙模型的理論
胰島素就像是打開細胞的鑰匙
這裡舉的例子是肝臟細胞
細胞的接受器就是鎖
胰島素分泌的時候
它打開細胞的大門  讓葡萄糖進入細胞
所以我們告訴大家
胰島素阻抗其實是一種
鎖和鑰匙之間的機制被搞壞的狀態
所以既不是鎖有問題或是鑰匙有問題
因為你可以很容易檢測出
胰島素和細胞接受器
它們都是正常的
但是某個東西干擾了整個系統
結果所有的葡萄糖都在細胞外
細胞面臨所謂的「內在飢餓狀態」
因為糖無法進入細胞內
這個狀態意味著肝臟無法產生脂肪
沒有葡萄糖就無法合成脂肪
所以「內在的飢餓」看起來像這樣
因為我們知道
未經治療的第一型糖尿病患
細胞面臨內部的飢餓狀態
而病患看起來像左邊這樣
她持續飢餓狀態
不管你餵她吃什麼  她都無法使用
她基本上就是日漸消瘦
直到死亡
如果你給她胰島素
這時細胞不再處於內在飢餓狀態
然後她就能增重  太好了
我們知道那就是
葡萄糖無法進入細胞時的狀況
但是
這個
是第二型糖尿病患的樣子
對吧
這像我們說的「內在飢餓」的樣子嗎
這個卡住的鎖和鑰匙理論
好像有點錯誤
因為這裡有矛盾之處
無法用這個受干擾的鎖鑰理論來解釋
因為
如果你看肝臟細胞
胰島素
它把葡萄糖推入細胞
所以如果你胰島素阻抗
它不再這麼做了  好吧  就這樣
而肝臟細胞會做的另一件事
就是啟動新生脂肪的生產線
所以如果你胰島素阻抗
你無法生成任何新脂肪
就像剛剛未經治療的一型糖尿病患
你會越來越消瘦
但第二型糖尿病不是如此
如果葡萄糖無法進入細胞
這些細胞如何生產許多、許多的脂肪呢
因為我們知道第二型糖尿病患
胰島素阻抗的病患
有很高的胰島素阻抗
脂肪肝很嚴重
事實上  脂肪肝是很常見的  對吧
所以為何這個細胞
同一個細胞
一樣的胰島素
一樣的胰島素受器
對一個功能不敏感 (存葡萄糖)
卻對另一個功能超級敏感 (合成脂肪)
那是錯的
而我們對第二型糖尿病的治療
都建立在錯誤的理論上
所以發生在肝臟細胞的是
有胰島素的時候
它把葡萄糖和脂肪放進細胞
所以我以氣球來描述肝臟
當你吃的時候  氣球漲起
當胰島素水平下降
東西排出  氣球就變扁
就是那樣  那是儲存問題
但脂肪肝的問題在於
如果肝臟因為持續的高胰島素濃度
而被裝滿
如果你吃很多葡萄糖和果糖
你會裝滿肝臟細胞
因為胰島素持續作用
細胞一直被推向儲存模式
結果就是你會得到脂肪肝
這並不難理解
但脂肪肝
是我們要了解胰島素阻抗的關鍵
因為如果你有個很大的脂肪肝
同樣劑量的胰島素
是無法再塞更多東西進入這個脂肪肝
而如果你沒有胰島素
那這些脂肪和糖就開始滿溢出來
所以這個矛盾的核心在於
這是個「超載」的理論
葡萄糖無法進入細胞
但脂肪一直跑出來
如果葡萄糖進不去
你根本無法合成脂肪
這不是個沒餵飽的細胞
它其實是個超載的細胞
而脂肪肝的症狀
比第二型糖尿病的確診  更早發生
因為它是慢慢持續上升
血糖慢慢上升
胰島素阻抗慢慢上升
這是白廳研究
(譯註：倫敦公務人員健康的大規模研究)
顯示了在確診為第二型糖尿病之前
肝臟酵素隨著時間慢慢上升
你可以看到  他們把觀察對象分為兩群
其中一群最終發展成第二型糖尿病
而另一群並沒有
那差異到底在哪
你觀察肝臟檢查的指標
你可以看到
肝臟慢慢的被撐大
慢慢地產生發炎
ALT(GPT)是肝受損的指標
它慢慢地升高
他們是這麼稱呼的
「肝臟長期無聲地吶喊」
那是聽不見的  你只能在血液檢查中發現
或由斷層掃描  或核磁共振檢查
但這個肥大的脂肪肝
是我們要了解胰島素阻抗的關鍵
所以其實這是個「超載」的模式
細胞就像這個行李箱
當你把它裝滿
要再放東西進去  就會越來越困難
一開始  要放進衣服是毫無困難的
但那最後兩件T恤  就是塞不進去
你得多花些力氣  多花些胰島素
來把東西塞進去
但那不是問題所在
問題不在於胰島素
問題在於你的細胞已經超載
這是個「超載」的理論
就像這樣
你的細胞就像車廂
乘客通常是能夠搭上車的
胰島素打開門  東西自然能進去
但如果細胞已經塞滿了呢
如果那些肝臟細胞
已經塞滿了葡萄糖和脂肪
而你繼續用胰島素  來把東西塞進去
那不是解決之道
之前的理論是錯的
你認為問題出在車廂的門打不開
所以你雇用了這些員工來把乘客推進車廂內
在日本就是這樣做
因為這實在太酷了
但問題是  葡萄糖還在細胞外頭
乘客上不了車
所以你只好繼續將乘客推進去
這在一開始都還沒問題 
但是當你到了下一站
你雇用更多人手  更多胰島素 
來把乘客推進去
在下一站也許還行得通 
但再下一站又要雇更多人來推
直到你再也推不進去為止
最後每個乘客(葡萄糖)都只能在待在外頭
第二型糖尿病就確診了
所以了解第二型糖尿病的關鍵
在於脂肪肝的成因
如同Mark剛剛提到的 
肝細胞裡裝滿了脂肪
所以你無法塞更多東西進去了
這就是最主要的問題
同時  肝臟試著擺脫這些脂肪
好讓自己還原
肝臟所做的就是透過脂質新生
來合成新的脂肪
並包裝成三酸甘油酯的形式
釋放到血液中
而肝臟不斷地往血液中倒入三酸甘油酯
而這也是為什麼脂質新生的程度會這麼高
這不是阻抗
要記得這是胰島素的作用
其實是非常胰島素敏感的
肝臟只是試著把脂肪推出去
所以脂肪肝是怎麼來的呢
在鵝身上非常淺而易見
這就是我們怎麼製造鵝肝
所以你讓他暴食  用一根管子塞進他的食道
你用什麼餵鵝呢  用澱粉
因為你希望肝臟合成新的脂肪
吃脂肪不會讓你合成新的脂肪
人類不會這樣
飲食中的脂肪不會跑到肝臟
而是直接進到血液中形成乳糜微粒
進到胸導管 進到淋巴系統
但是當你餵食澱粉  之後會發生什麼事呢
特別是果糖  你會得到脂肪肝
在人類也是一樣的現象
當你過量攝取碳水化合物
包含葡萄糖與果糖
你就會得到脂肪肝
而這也就是為什麼會產生胰島素阻抗
所以要了解胰島素阻抗的關鍵因素
在於胰島素過高  同時伴隨胰島素阻抗
這才是導致肥胖的關鍵
也是導致胰島素阻抗的關鍵
這才是導致所有代謝問題的關鍵
所以如同左方 
當你吃進一堆使人發胖的碳水化合物
你會刺激胰島素分泌  這會導致肥胖
但長期的高胰島素濃度
也會導致脂肪肝 
因為脂質新生合成新的脂肪
而脂肪肝導致胰島素阻抗 
而導致更高的胰島素水平
果糖並不會有這樣的現象
這也是為什麼大家過去都說
果糖並不壞
糖並不是這麼壞
因為果糖並不會增加你的血糖值
他是另一種不一樣的糖
而且果糖也不會增加你的胰島素
所以人們總說這很棒  是水果裡的糖耶 
其實並不好
果糖的問題在於身體代謝它的方式
果糖的代謝全仰賴肝臟
所以當你攝取了蔗糖 
裡面包含了等量的葡萄糖與果糖
當你吃進等量的葡萄糖與果糖時
如果你用男生的平均體重170磅來計算
你吃了1磅的蔗糖 
裡面有半磅的葡萄糖與半磅的果糖
170磅的身體
全身上下都可以代謝葡萄糖
身體裡的每個組織
每個部分都可以運用葡萄糖
但它們大部份無法代謝果糖
所以這半磅的果糖
全靠5磅重的肝臟來代謝
那肝臟怎麼處理這些果糖
肝臟能把果糖轉換為葡萄糖
但你已經有一大堆的葡萄糖了
所以肝臟把果糖轉換為脂肪
所以相對來說
170磅的身體各組織都可以代謝葡萄糖
所有的細胞就像是盡情享用
吃到飽的葡萄糖盛宴
沒有一個細胞想去碰果糖
所以果糖只好跑去肝臟
直接轉換成脂肪
所以這代表  如果你只有5磅重的肝臟
果糖和葡萄糖的危害程度並不相等
果糖相較之下比葡萄糖壞20倍
因此澱粉如米飯、義大利麵  都是葡萄糖
而果糖才是問題的核心
所以果糖加上葡萄糖  讓你得到脂肪肝
也因此導致胰島素阻抗
果糖跟葡萄糖加起來是什麼呢  就是糖
每個人都知道這一點  對吧
任何一種飲食法都說要減糖
即使是那些說你應該要吃澱粉的飲食法
也會叫你別吃糖
因為果糖是個很大的問題
脂肪肝也是
這就是胰島素抗阻
主要是果糖還有葡萄糖
還有很多脂肪肝
那什麼原因造成β細胞崩壞
β細胞不是會累壞會累死嗎
這就是為什麼第二型糖尿病
是不可逆的  不是嗎
我們都知道這不是真的
因為我們可以證明
從減肥手術的研究來看
這是個比較藥物治療與胃繞道手術的研究
這是減肥手術  把胃容量縮至一個核桃那麼小
然後把小腸重新接起來
讓你無法吸收吃進的食物
左邊圖的人
在一開始  已服用三種以上的糖尿病藥物
很快的
三個月內
多數人
很多人就不需要吃藥
而能維持正常血糖
糖尿病完全被逆轉了
這現象發生的時間點
遠比體重大幅下降來的早
如果你跟我說
胰臟已經累死了
這研究告訴我們  你可以隨便選個人
有二、三十年糖尿病史
正在服用三、四或五種藥物
完全逆轉病況
完完全全
不是只有一個人  是每個人
也可以跟胃束帶手術來比較
如果只看體重  的確有下降
如果看血糖
這手術就是一個帶子綁住胃
讓你吃不了太多
但一樣  如果你看血糖
從血糖 144 mg/dL 開始
也就是第二型糖尿病
一週內
下降到正常水平
這在體重大幅下降前
這個胰臟β細胞
產生胰島素
完全又可以正常運作了
其實根本就沒有崩壞
如果把斷食跟減肥手術相比
也可以得到一樣的結果
這裡是比較結果
斷食組攝取的卡路里非常的低
手術前 手術後
他們使用斷食  並不是因為這是什麼新科技
是因為他們要讓肝臟縮小
因為動手術的時候
如果有肥大的脂肪肝
是很難動手術的
他們知道
如果斷食  肝臟就會縮小
當脂肪肝縮小  胰島素抗阻也沒了
因為胰島素抗阻是來自脂肪肝
從左圖可以看出
斷食比減重手術減少更多體重
從血糖來看  也變得更低  這其實更好
接著看 Counterpoint 的研究
(譯註：英國的糖尿病研究)
會發現胰臟脂肪
慢慢下降
當身體沒有食物可吃的時候
會傾向首先從肝臟與胰臟
拿出糖、脂肪出來使用
因為這些器官充斥這些脂肪
導致第二型糖尿病
當胰臟脂肪下降
β細胞就復原了
其實它們沒有崩壞
這是胰島素反應的復原圖表
就只是被脂肪堵住了
這是大新聞
這表示
目前的說法
這個舊的理論
第二型糖尿病是慢性且無法逆轉的
是完全不正確的
這是一個完全可以逆轉的疾病
重點是
我們該如何看待糖尿病
就像裝滿糖的碗
身體就像一個糖碗
可以儲存一定量的糖
一旦滿了
你再吃糖
就會溢出到血液裡面
我們指的糖是葡萄糖和果糖
溢出來到血液裡面
如果你有第二型糖尿病
有人會說  你有糖尿病  就要打胰島素
因為大家認為
糖分無法進入細胞內
所以我們要給你胰島素
這胰島素的功能是
它沒有把糖從血液中清除
而是把血液中的糖分
再塞入身體裡面
下次再進食  糖碗還是滿的
打更多胰島素
再塞血糖到身體裡面
身體短期撐住了
把這糖分往眼睛腎臟塞
儘量把糖變成脂肪
還是沒有解決問題
年復一年注射胰島素  或吃藥刺激胰島素
把血糖塞入身體裡
15或20年後  身體發生什麼事呢
你整個身體漸漸開始壞死
就是那樣
先是眼睛  你會失明
腎臟出狀況  你去洗腎
再來腳長壞疽  足部感染
全身各處都過多糖了  就是那樣
那就是整個病理生理學上的進程
而我們完全搞錯了這個病的成因
正常是左圖的情況
這裡有些葡萄糖  有個細胞
有些葡萄糖在細胞裡面
如果你認為第二型糖尿病的病因是
細胞「內在飢餓狀態」
那正確的治療就是
需要多少胰島素就給多少
來把葡萄糖推進細胞
但是  如果胰島素阻抗其實是超載模式
那麼這樣的療法就是徹徹底底的錯誤
因為你試著將細胞外的葡萄糖
硬塞進細胞
而這些細胞其實已經
塞滿了太多的葡萄糖
並且拼命地想要排出脂肪
這是錯的治療方式
用錯誤的療法會如何呢
人們都死光了
對吧
結果是肥胖和第二型糖尿病的
全球大流行
全都因為我們並不了解這個疾病
如果你認知的是這種細胞內在飢餓模型
我們已經知道它是錯的
我們知道有十年之久了
因為根據這個理論
你用胰島素把糖塞進細胞  病況就會改善
但是ACCORD研究顯示
沒錯  你可以給予病患胰島素或藥物
從這圖可以看出  給予更多藥物
血糖會下降
但記得嗎  身體的糖分並沒有排出
而是被塞進細胞裡了
結果呢
死亡率增加了  死亡風險增加了22%
有人會說還有這個那個問題
但不是只有這個研究
事實上
有七個還是八個研究
ADVANCE研究的結果也一樣
你可以給他們藥物降低血糖
但人們不會因此變得健康
VADT也秀出同樣的結論
(註： Veteran's Affairs Diabetes Trial ）
TECOS 研究也是
一個接著一個的研究
如果你觀察每個研究結果
總合來看  結果顯示
我們早已知道的
注射胰島素無法讓你重獲健康
好消息是
第二型糖尿病是可以自然逆轉的
只要你明白這個超載模式
因為呢
其實只需要做兩件事情
如果你的體內有過多的糖
第二型糖尿病就是那樣
你的體內糖太多
第一步就是  不要再吃糖了
對吧
那就是低醣飲食
那就是為什麼低醣飲食如此有效
數不清的研究顯示
低醣飲食成功逆轉第二型糖尿病
這並不難理解
有沒有哪種藥物
效果等同於低醣飲食呢
確實有種藥物
可以阻擋身體吸收碳水化合物
這種藥叫做Acarbose
(註：醣祿錠)
所以當你服用這種藥物
就可以阻斷碳水化合物的吸收
當糖分無法進入身體
那當然很棒  不是嗎
因為那個糖碗  你是去阻斷它
而不是去填滿它
但這藥對血糖下降的效果
並不是那麼的顯著
還有消化不良等問題
所以並不是很多人使用這個藥物
但在2003年
有個關於這個藥物的研究
隨機試驗  1429名患者
追踨3.3年後
結果顯示
這藥可以減少心臟病和中風的機率
左邊縱軸是心血管疾病
減少接近50％
你並沒有降低太多的血糖
但降低心臟病發生率幾乎達50%
原因就是當身體有太多糖
你不再放更多糖進去  就是那樣
第二步呢
第二步就是燒光它
如果你的血糖已經太高
就不要再攝取醣類
把身體內已有的消耗掉
就這麼簡單
那就是間歇性斷食
這樣做有效嗎
當然有效  如果你不吃
你的血糖就會下降
這是你早就知道的
有問題嗎  有什麼不對嗎
不吃  血糖就會下降了
別注射胰島素
就那樣
你的身體正在消耗那些糖分
你的糖尿病的其實也正在改善中
有種同樣效果的藥物
這是新類型的藥物
名字是SGLT2抑制劑
讓你透過尿液將葡萄糖排出
將血糖排出
雖然血糖沒有下降很多
但這是EMPA-REG的研究報告
我想應該是去年發表的
這是心血管疾病的風險
可以看到使用Empagliflozin這種藥物
(註：SGLT2抑制劑)
能減少15~20%心臟病發生率
雖然你的血糖沒有降低
但你排掉了身體裡的糖
這就讓你更健康
因為這才是問題所在
這是非常強大的理論
我們必須了解  這並不是
一種慢性、不可逆的疾病
但我們總是這麼說
你肥胖、有胰島素阻抗
是你的錯
你吃太多脂肪
運動太少  你應該少吃多動
「都是你的錯」
一直以來我們都是這樣告訴別人
但不是這樣的
錯在醫生和研究者沒了解到
第二型糖尿病的問題
不在於血液裡太多糖
而在於整個身體裡有太多糖
那才是你該除去的
你不能只是把血液裡的糖趕到身體裡
然後假裝健康改善了
這就好像你家廚房有垃圾
你不把垃圾拿出去丟
而是塞到水槽下
太好了
廚房變乾淨了
然後
垃圾更多的時候
你又丟到浴室
好棒  我的廚房好乾淨
醫生自我感覺良好地說
你的血糖值很好
糖化血色素也很好
但問題是你還是沒把垃圾丟出去
家裡開始發臭
對吧
然後醫生說
生這病本來就會這樣
它是慢性、不可逆的疾病
其實不是這樣的
我們已經證實過了
為什麼不接受事實呢
你只須要知道怎麼治療它
現在眼前的機會是如此巨大
因為我們現在有可能
完全治癒這可惡的疾病
對吧
你想想看
這是個不得了的概念
因為如果沒有糖尿病
就不會因糖尿病腎病變  也就不用洗腎
腳不會潰爛
不會因為第二型糖尿病而瞎眼
不會有心臟病、不會中風
不會有癌症
都不會有
對吧
而且方法唾手可得
不用吃藥
不用開刀
不用花錢
對吧
如果你不吃
就不用花錢買食物  你在省錢
對吧  還有什麼比這個更簡單的
同時你在治療第二型糖尿病
這就是這場研討會的意義
這些疾病
造成這麼多的痛苦、這麼多折磨
而我們長年以來都用錯誤的理論來治療
吃藥就對了
錯
不是這樣的
這是飲食造成的疾病
就需要從飲食著手
對吧
就這樣  這才是我們需要的
我們可以做到
隨時想要就可以隨時開始
因為只要能理解它  你就不需要器材
你不需要醫院  你不需要任何東西
你不需要設備就可以做
而那樣的世界
那樣的世界
我們現在可以預見了
那樣的世界  沒有第二型糖尿病
沒有心臟病、中風等等疾病
它就在那裡
但不是由我決定
也不是Marianne、Gary、Jeff、Rod決定
而是你們決定的
由你們來告訴家人朋友
告訴你的醫生  像Sam剛才說的
告訴你的醫生
如果你是醫生  就告訴你的病人
概念就在那  隨時可得
沒有什麼被藏著的
David已經看到了
他已經看到了
你也可以看得到
我們只須要跨過那道門檻
我們邀請你
一起跨過門檻  到達那樣的世界
沒有糖尿病  沒有病痛
不用藥物  不用胰島素
你知道嗎
那樣的世界
那樣的世界
就從今天開始
謝謝
(就從今天開始)
